Important: Fill out the COVID-19 Vaccine Screening and Consent Form

Importante: Favor llenar el formulario de selección y consentimiento para la vacuna para la COVID-19

Please print, fill out and bring this form with you to your appointment:
Si usted califica, favor imprimir este formulario, llenarlo y traerlo a su cita:

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In case you can't bring your form we will provide you with one.
En caso de que no pueda traer el formulario, nosotros le entregaremos uno.